因糖尿病起病隐匿，糖尿天用在确诊糖尿病前，病诊患者通常会有较长一段时间处于慢性高血糖状态，断标而由高血糖导致的准天知道糖尿病血管病变、糖尿病肾病等多种并发症将严重影响患者的糖尿天用生活质量和临床预后，因此对糖尿病患者进行早发现、病诊早诊断、断标早干预具有重要的准天知道临床意义。
ADA 标准中指出，糖尿天用满足以下条件任意一条者，病诊建议进行糖尿病前期或糖尿病筛查：
1）年龄 ≥ 35 岁
2）BMI ≥ 25 kg/m2 且合并至少 1 项危险因素：
高危人群/种族（非高加索人）
久坐的断标生活方式
糖尿病一级亲
高血压（> 140/90 mmHg 或使用降压药者）
高脂血症（HDL-C < 35 mg/dL 或甘油三酯 > 250 mg/dL）
心血管疾病史
妊娠期糖尿病史
依据这一标准，83% 的美国成人符合这个筛查标准，即几乎所有的美国成人都需要进行糖尿病前期/糖尿病的筛查，这与超重/肥胖的发病率的增加，以及合并心血管、代谢相关高危因素人群增加有关[1]。
▍ 糖尿病诊断标准的制定依据
血糖相关指标 —— 空腹血糖（FPG）、负荷后 2 小时血糖（2 hPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）是目前早期筛查和诊断糖尿病及糖尿病前期的主要指标。但需要指出的是，2 hPG 的变异度最大（个体内变异系数 16.6%），FPG 的差异次之（个体内变异系数 5.7%），而 HbA1c 相对最为稳定（个体内变异系数 3.6%）。
依据 2023 年发布的 ADA 标准，其对糖尿病的诊断标准继续延续 2010 年 ADA 的标准（图 1），定义为 FPG ≥ 7.0 mmol/L 和/或 2 hPG ≥ 11.1 mmol/L 和/或 HbA1c ≥ 6.5%。对于有高血糖的临床症状者，其随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L 也可诊断糖尿病。
图 1. 糖尿病诊断标准（2010 ADA 标准）
这里就涉及到了相关指标切点的选择依据。
最突出的例子是 PPD 试验[2]。
如图 2 所示，在进行了 PPD 试验后，受试者的皮肤硬结范围从 0 ~ 27 mm 不等，且以 10 mm 为界，可以将相关结果直观的分为低数值组和高数值组。
因此，选取硬结范围 ≥ 10 mm 作为 PPD 阳性的标志。此时，其分布特点本身就为「切点」的设定提供了很好的参考依据。
图 2. PPD 试验后皮肤硬结范围分布情况
然而，在绝大多数的情况下，血糖、HbA1c 等相关生化指标是连续型变量，尽管对于是否合并疾病状态下，其数值有一定的区分度，但是仍有很大程度的重合（图 3）。
因此在选择具体的诊断及筛查指标的最适切点时，需要结合阴性预测值（NPV）、阳性预测值（PPV）、敏感性和特异性等指标。
图 3. 连续型变量的最适切点选择
而对于糖尿病的诊断标准，其最适切点是依据糖尿病视网膜病变发生风险来进行选择的。
正如这项发表在 JAMA 上的研究结果显示的（图 4），当 FPG、2 hPG 和 HbA1c 处于较低水平时，其糖尿病视网膜病变的患病率很低。而当血糖水平明显升高时，其糖尿病视网膜病变的患病率明显增加 [3]。
然而需要指出的是，这个结果是根据相同间隔进行分层后的结果，因此其最适切点需依据其分层进行回推。
图 4. 不同血糖水平（FPG、2 hPG 和 HbA1c）下糖尿病视网膜病变患病率（人群依次为Pima Indians、Egyptians 以及 Third National Health and Nutrition Examination Survey）
也有一些基于社区的大型流调结果，如 ARIC 研究，其结果与先前的结果相一致（图 5），当 HbA1c 处于较低水平时，其发生中重度糖尿病视网膜病变的风险较低，而当 HbA1c ≥ 6.5%，其出现糖尿病视网膜病变的风险明显增加 [4]。
图 5. HbA1c 水平与中重度糖尿病视网膜病变风险的关系
需要注意的是，大样本的研究结果指出，两个血糖指标连用较单一指标与临床预后关系更为密切，因此 ADA 诊断标准有一项重要备注指出，对于没有明显高血糖症状的患者，单个血糖指标并不能用于糖尿病的诊断，即，2 次非同日测定的 FPG、2 hPG 或 HbA1c 达到糖尿病诊断标准，或同一天内 FPG ≥ 7.0 mmol/L、2 hPG ≥ 11.1 mmol/L 和 HbA1c ≥ 6.5% 中满足其中至少 2 项者才可被确诊为糖尿病。
而更好的理解如何诊断糖尿病，有助于糖尿病筛查的评估，并预估未诊断的糖尿病患者数。
▍美国糖尿病筛查与诊断现状
一项发表在 Diabetes care 上的研究就近 30 年确诊的糖尿病患者和隐匿糖尿病患者（即未被及时诊断者）的变化趋势进行了分析（图 6）。结果显示，近 30 年糖尿病的患病率逐年增加。然而，就隐匿糖尿病来说，在 1980s ~ 1990s 期间，隐匿糖尿病患者约占所有糖尿病患者的 40%，到了近现代的 2017 ~ 2020 年间，这一比例逐步下降到不足 10%，提示美国的糖尿病早期筛查策略的有效性[5]。
在现有的筛查策略下，超过 80% 的美国成人需要接受糖尿病筛查。而经过筛查，美国有 3000 万成人糖尿病患者，其中仅 11% 是隐匿的糖尿病患者。但需要指出的是，尽管未被及时诊断的糖尿病人群在逐步减少，但在部分人群中糖尿病筛查力度仍有欠缺，具体为：18 ~ 65 岁中低保或没有保险的人群；男性，尤其是超重或肥胖者；社会经济地位低，无法获得定期护理的人群。
图 6. 近 30 年糖尿病（确诊和隐匿）患病率变化趋势
在我国未诊断的糖尿病比例仍较高。2010、2013 年两次大规模流行病学调查结果显示，我国糖尿病知晓率分别为 30.1% 和 36.5%，已逐渐改善，但仍处于较低水平。
▍ 糖尿病前期的筛查及诊断现状
糖尿病前期，即血糖水平（空腹和/或餐后血糖）高于正常值，但还没达到糖尿病诊断标准的状态。因此，处于糖尿病前期的人群是糖尿病高危人群。
然而，目前糖尿病前期的诊断标准并不统一，具体而言，有以下五个标准：
1）FPG 5.6 ~ 7.0 mmol/L（ADA 标准）；
2）FPG 6.1 ~ 7.0 mmol/L（WHO 标准）；
3）2 h PG 7.8 ~ 11.1 mmol/L（ADA 和 WHO 标准）；
4）HbA1c 5.7 ~ 6.4%（ADA 标准）；
5）HbA1c 6.0 ~ 6.4%（国际专家委员会 IEC 标准）。
因此，在不同的诊断标准下，被判定为糖尿病前期的人群不尽相同。
一项研究就 20 岁以上的同一人群，以不同糖尿病前期诊断标准进行了判定，结果如图 7 所示，其处于糖尿病前期的人数占比差异很大 [6]。
以 ADA 的 FPG 标准进行判定，近一半（43.5%）的成人被判定为糖尿病前期，提示这个诊断标准或许过于宽泛。然而用 IEC 的 HbA1c 标准进行判定，仅有 4.3% 的受试者被判定为糖尿病前期。
该研究还评估了不同糖尿病前期诊断标准下的转归情况（进展为糖尿病、慢性肾病、冠心病、全因死亡率）。结果显示（图 8），尽管这几个诊断标准基本都与不良预后有关，但是其 HR 仍有明显差异。
图 7. 依据不同糖尿病前期诊断标准下美国 ≥ 20 岁成人糖尿病前期患病率
图 8. 不同糖尿病前期诊断标准下进展为糖尿病、出现慢性肾病、冠心病和全因死亡率的 HR
是什么导致了这些诊断指标下的不同结局？为什么有些糖尿病前期患者进展为糖尿病？如何预防糖尿病前期进展为糖尿病？
Wallace 等就其进行了研究 [7]。其研究结果显示，BMI 是糖尿病前期进展为糖尿病的重要危险因素。同时，HbA1c 和 FPG 水平的升高或是用于早期识别从糖尿病前期进展为糖尿病的高危人群的最适指标。而对于处于糖尿病前期的中年人群，单纯的 FPG 升高者未来进展为糖尿病的风险较低（图 9）。
图 9. BMI 水平与 6 年内从糖尿病前期进展为糖尿病的风险
年龄也是很重要的因素：在高龄人群中，糖尿病前期比例超过 75%，然而其进展为糖尿病的并不多。ARIC 研究中指出，对于处于糖尿病前期的高龄人群（平均年龄 76 岁），在进行了为期 6.5 年的随访后，仅有 8% 的进展为糖尿病，有 16% 的受试者死亡，近半数（44%）受试者血糖改善至正常 [8]。
▍ 小结
处于糖尿病前期的中年人群是糖尿病的高危人群，与潜在致残率及致死率有关。糖尿病前期的筛查有助于早期识别糖尿病高危人群，并可通过改善生活方式、减重等预防其进一步进展为糖尿病。
然而，需要更进一步的研究以寻找更适合的糖尿病前期诊断标准，基于风险的糖尿病前期诊断标准或许可使其筛查更高效。而对于糖尿病来说，风险持续存在，阈值反映权衡。HbA1c 联合时点血糖是早期筛查和诊断糖尿病的有效指标。
那么，对我国的糖尿病以及糖尿病前期筛查有无借鉴意义呢？丁香园内分泌时间邀请到四川大学华西医院童南伟教授、张馨月医学博士，进行点评和解答。
点评专家
点评内容
糖尿病疾病负担是全球共同关注的公共卫生问题。糖尿病前期是介于正常血糖与糖尿病之间的高血糖状态，虽然未达到糖尿病诊断标准，但同样与心血管疾病、微血管疾病、肿瘤、痴呆、抑郁及全因死亡等风险增加相关。因此，无论是预防糖尿病还是其心血管病变，首先应及时识别糖尿病前期。
ADA 指南建议对年龄超过 35 岁或者 BMI 超过 25 kg/m2 （亚洲人 23）且合并至少一项心血管代谢危险因素的人群进行糖尿病前期的筛查。研究表明，年龄及 BMI 为与糖尿病前期最相关的两个危险因素，年龄越大、BMI 越高，糖尿病前期发病率随之增加。依据此糖尿病前期筛查标准，超过 80% 美国成人需要进行糖尿病前期筛查。
有效筛查糖尿病前期首先基于准确的诊断，这就涉及血糖检测指标及最佳诊断切点的选择等。空腹血糖、口服 75 克葡萄糖负荷餐后 2 小时血糖及糖化血红蛋白是目前糖尿病前期/糖尿病诊断的主要检测指标，也有研究对糖化白蛋白、果糖胺、餐后 1 小时血糖等指标与糖尿病发生及心血管病变关系进行了报道及肯定。
目前糖尿病前期的诊断血糖水平切点是依据进展为糖尿病的风险确定，但是必须强调，糖尿病前期与正常血糖水平之间没有绝对切点，就像血压一样，是连续变量，但是作为诊断标准必须基于对健康的危害人为的选择一个切点。
因此对于糖尿病前期的诊断标准目前存在争议，主要有 ADA 标准、WHO 标准、IEC 标准，全球尚未达成共识。由于诊断标准的不一致，目前缺乏关于糖尿病前期发病率的全球性统一数据，各研究报道的发病率、临床合并症发生风险等也存在较大差异。
未来需要更进一步的研究（如寻找其他血糖检测标志物、基于心血管疾病发生风险确定诊断切点等）建立糖尿病前期的最佳诊断标准，帮助早期准确识别非糖尿病性高血糖，及时预防或延缓糖尿病前期及糖尿病相关的高血糖介导的靶器官损伤的发生。
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